Главная / Жилищное право / Реформа в медицине в 2023 году

Реформа в медицине в 2023 году

Содержание

1 Реформа первичного звена здравоохранения в РФ стартует 1 января 2023г
2 Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2023 года
3 Госдума приняла масштабную реформу ОМС: к чему готовиться страховщикам и пациентам
4 Программа расширения и доступности медпомощи
5 Контуры системы ОМС существенно изменятся с 2023 года
6 Реформа ОМС – что в 2023 году изменилось после принятия изменений в Федеральный закон
7 Реформа; здравоохранения 2014-2023/2023 годов
8 Реформа в медицине в 2023 году

Реформа первичного звена здравоохранения в РФ стартует 1 января 2023г

Президент считает, что за время пандемии российская система здравоохранения «продемонстрировала высокую готовность к быстрой мобилизации ресурсов». Так, на момент начала пандемии готовность коечного фонда к приему пациентов с COVID-19 составляла 50%, фонд насчитывал около 95 тыс. коек. В дальнейшем в 2023 году в РФ было развернуто 270 тыс. коек, построено 40 специализированных медцентров, в том числе 30 — с помощью Минобороны и 10 — с участием регионов.

На начало пандемии в РФ насчитывалось 8,3 тыс. профильных врачей, способных противостоять эпидемии, сообщил президент в ходе выступления. Сейчас уже работает 150 тыс. врачей, а всего медработников разных уровней в борьбе с пандемией задействовано более 500 тыс. человек.

В этом году усилия властей были также сосредоточены на организации производства необходимых фармпрепаратов в нужном количестве, средств защиты и дезинфекции (производство масок в РФ, к примеру, увеличилось в 20 раз). Власти в этом году были заняты организацией выплат медикам, работающим в «красных зонах», а также организации работы волонтеров и студентов.

«К реализации некоторых направлений совершенствования системы первичного звена в здравоохранении мы уже приступили», — добавил президент. Например, идет «закупка автотранспорта для медучреждений — это уже часть программы развития первичного звена системы здравоохранения», отметил Путин.

Этот год весь был связан с проблемой пандемии коронавирусной инфекции, признал Путин. Борьба с пандемией «наложила отпечаток на все стороны нашей жизни», считает он. Последствиями COVID-19 стали «локдауны, сокращение перевозок и производства, сокращение рабочих мест».

Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2023 года

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2023 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2023 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2023 № 1397н.

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

Госдума приняла масштабную реформу ОМС: к чему готовиться страховщикам и пациентам

В конце ноября 2023 года Госдума приняла проект закона о внесении изменений в ФЗ «Об ОМС в РФ». Несмотря на относительно небольшой объём документа, на первый взгляд трудно понять, в чём заключается реформа? Меняется лишь несколько положений, но дьявол, как всегда, кроется в мелочах. Именно они в ближайшем будущем могут серьёзно перекроить рынок страховой медицины.

Недостаток средств защиты для врачей и пациентов, отсутствие лекарств по рецептам, оплата «льготных» услуг – всё это усилило недоверие к системе здравоохранения в России. Ещё до пика второй волны чиновники заговорили о переменах в сфере ОМС. Они полагают, что принятые меры сделают услуги доступнее, а качество – выше. Внимательно изучили инициативы ответственных лиц и несколько удивились их преждевременному оптимизму.

Передовые центры для оказания медпомощи будут подчинены федеральным органам власти;
На деятельность таких центров по оказанию высокотехнологичной и специализированной помощи определяются нормативы финансирования, из расчёта на одно застрахованное лицо;
Страховщики, проверяющие качество и объём оказанной помощи, больше не смогут выполнять эту деятельность, их полномочия принимает на себя ФФОМС;
Радикально уменьшен бюджет страховых медорганизаций (сумма, выделяемая на ведение каждого кейса по ОМС).

Анонсируя изменения в ФЗ «Об ОМС», Е.Чернякова (глава ФФОМС) заявляла о необходимости изменения порядка включения организаций в систему обязательного медстрахования. В настоящее время действует уведомительный принцип, и его предполагается заменить более строгим – заявительным.

«Условно-бесплатная» медицинская помощь требует колоссальных вложений со стороны государства. На 2023 г. на здравоохранение в России запланированы расходы на уровне 1,1 трлн. рублей (около 1% ВВП), что эквивалентно 14,47 млрд. долларов США. Внушительная сумма, но если мы разделим её на количество жителей (144,5 млн.) то получим 100$ на человека. Чтобы радикально изменить ситуацию, денег нужно в 5-10 раз больше (5-10% ВВП).

Программа расширения и доступности медпомощи

В 2023 году планируется масштабная модернизация первичного звена здравоохранения. Что властные структуры вкладывают в понятие модернизации, как это отразится на доступности и качестве медицинской помощи, и что конкретно поменяется в работе поликлиник и больниц? Попробуем разобраться со всеми этими вопросами.

Летом 2023 года на совещании у Президента, которое было посвящено проблемам первичного звена здравоохранения, приводилась статистика по данному вопросу. Так, значительная часть больничных зданий находились на тот момент в аварийном состоянии: около 8 тысяч зданий из 72 тысяч требовали капитального ремонта, реконструкции или сноса. Возрос износ оборудования – более 20 тысяч единиц аппаратов нуждались в замене: это цифровые рентген-аппараты, флюорографы, УЗИ, маммографы и пр.

износ основных фондов поликлиник, больниц, отсутствие необходимого оборудования или его износ;
отсутствие автотранспорта в районных больницах, включая фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) и амбулатории;
неукомплектованность учреждений персоналом и не отвечающая требованиям рынка оплата труда.

Для реализации поручений Президента в 2023 году было принято Постановление Правительства №1304. Постановление не содержит конкретных мероприятий по модернизации первичного звена: их должны разработать и утвердить регионы на основании проведенного анализа отрасли. Указанные программы будут проходить отдельную правительственную экспертизу.

проведение реконструкции центральных и районных больниц;
появление оптимально расположенной инфраструктуры;
решение проблемы кадрового дефицита;
обеспечение врачей достойным размером оплаты труда;
оснащение больниц и поликлиник необходимым оборудованием и транспортом.

Также по полису ОМС можно будет получить больше услуг. Например, в диспансеризацию включена ранняя диагностика сахарного диабета. В программу госгарантий вошло тестирование на выявление коронавируса. ОМС позволяет пересмотреть гистологию — перепроверить образцы тканей во второй раз в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании бесплатно (ранее оплачивал пациент).

В связи с перенаправлением денежных потоков в ФФОМС для пациентов также произойдут изменения. Теперь они смогут обратиться в федеральную клинику не только по направлению из поликлиники, но и самостоятельно. Достаточно будет полиса обязательного медицинского страхования.

Сразу несколько документов в этом году станут электронными. 1 февраля российские поликлиники смогут отказаться от ведения бумажных медкарт. Так, врачам больше не потребуется дублировать первичную медицинскую документацию на бумаге, а значит — они будут больше времени уделять пациентам.

Также Федеральный регистр снимет ограничения в виде перечня ОНЛС (обеспечения необходимыми лекарственными средствами), который действует сейчас, и повысит доступность препаратов для отдельных категорий граждан. Пересмотреть перечень можно будет не реже одного раза в год.

Медучреждения будут самостоятельно решать, переходить ли им на электронный документооборот полностью или частично. Сроки перехода и виды документов, которые будут оцифрованы, также установят сами. Единственное, для перехода нужно будет получить согласие пациента. По заявлению пациента историю болезни должны оставить на бумаге.

Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.

В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.

Лучше всего с финансированием медицины в 2023 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.

Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2023 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).

Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».

Также очень важны и дополнительные меры стимулирования для работников на местах, продолжает Павел Сигал. Сейчас успешно работают программы «Земский доктор», «Семейный доктор», строятся фельдшерские пункты в селах и деревнях (ФАПы). Но дефицит кадров все равно ощущается. Программа модернизации предусматривает инструменты для повышения окладов и зарплат работникам — фельдшерам, медсестрам, врачам. За счет этих мер, возможно, удастся решить проблему дефицита кадров в небольших населенных пунктах, говорит эксперт.

Нужно также добавить, что с 2023 года вступает в силу закон, согласно которому пациент вправе напрямую обратиться в федеральную клинику и получить необходимую помощь. Программой государственных гарантий предусмотрен особый порядок оплаты такой помощи: «И что важно, за финансирование федеральных клиник будет отвечать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования без привлечения страховых организаций, — сообщила Татьяна Голикова. — По сути, введение этого механизма позволит нам впоследствии максимально приблизиться к правильной, менее дифференцированной модели оказания медицинской помощи с точки зрения её финансового обеспечения». На эти цели выделяется 120 млрд рублей.

«1 января стартует программа модернизации первичного звена здравоохранения», — заявила на брифинге 28 декабря зампред кабинета министров Татьяна Голикова. На оплату медицинской помощи на этом уровне — в поликлиниках, районных больницах и фельдшерских пунктах амбулаториях будет направлено порядка 800 млрд рублей — на 163 млрд больше, чем в 2023 году. Задачей объявлено расширение доступности и качества медицинской помощи».

Как сообщалось на том совещании у президента, в первичном звене здравоохранения 7 тыс. 915 зданий из более чем 72 тысяч, то есть 11%, находились в аварийном состоянии, требовали сноса, реконструкции или капремонта. Отмечалось при этом, что четырьмя годами раньше износ инфраструктуры первичного звена здравоохранения составлял 26%.

В то же время, слова «модернизация здравоохранения» многих заставляют вздрогнуть. Всем, кто более или менее в курсе дела, памятна совсем недавняя «оптимизация», прекратившаяся (да и точно ли так?) только с началом пандемии. В частности, было сокращено значительное количество мест в инфекционных больницах, да и некоторые больницы целиком. Ведь на инфекционных больных много не заработаешь, в отличие от высокотехнологичной помощи, важность которой, конечно, кто же отрицает. Еще в начале года власти находили в себе силы называть прошедшую оптимизацию «правильной».

Ещё один логичный вопрос, который возникает к законопроекту. Если Минздрав считает, что перенос части медучреждений под управление ФФОМС повышает качество услуг, то почему региональные лечебные заведения остаются в ведомстве ОМС? К тому же сейчас нет эксклюзивных услуг. Некоторые региональные или частные клиники составляют достойную конкуренцию федеральным центрам.

Будут созданы условия, существенно снижающие уровень конкуренции за пациента как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховых организаций, усиливающие бюрократическую и коррупционную составляющие в управлении отраслью, усугубляющие региональную дифференциацию финансирования медицинских организаций в субъектах Российской Федерации

Основное изменение, которое готовит законопроект, — выделение федеральных медицинских центров в отдельное звено, которое выйдет из-под надзора страховых компаний. То есть высокотехнологичная помощь перейдёт под управление Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Центры будут получать финансирование напрямую из ФФОМС. Споры между пациентами и больницами тоже будет решать Фонд. Объёмы предоставляемой помощи и затраты на неё будет определять правительство.

Таким образом к 2023 году экономия достигнет 6,8 млрд рублей (так оценили потери страховщики). Страховым компаниям изменения не понравились, поэтому Всероссийский союз страховщиков и крупнейшие страховые компании направили письмо президенту, а затем — премьер-министру, где высказали свои опасения.

На заседании рабочей группы Госдумы по страхованию представители Банка России и Министерства финансов отказались поддержать законопроект. Замдиректора департамента страхового рынка ЦБ Екатерина Абашеева отметила, что в законопроект вносятся не точечные изменения, а масштабные.

Контуры системы ОМС существенно изменятся с 2023 года

Поправки к закону об ОМС, которые вступят в силу с 1 января 2023 г., кардинально поменяли способ распределения и оплаты медпомощи, оказанной федеральными медцентрами – то есть медорганизациями, подведомственными Правительству РФ и федеральным органам исполнительной власти (Федеральный закон от 8 декабря 2023 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Однако правки не ограничиваются только этой реформой, затронуты и иные сферы ОМС:

ранее вся медпомощь распределялась согласно терпрограммам ОМС – в каждом регионе своя теркомиссия определяла, какой объем и кому должен быть выделен. Со следующего года вся медпомощь будет поделена на две группы: специализированная, включая ВМП, которая оказывается федеральными медцентрами, и вся остальная (в ее составе тоже будет специализированная и ВМП). Первая будет

"3.2. Объемы предоставления медицинской помощи, указанной в части 3.1 настоящей статьи, распределяются и перераспределяются между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.";

Действительно, возникает вопрос: как в Минздраве и в Федеральном фонде медицинского страхования будут рассчитывать необходимые объемы медицинской помощи? Исходя из средней заболеваемости за десятилетие? Как ее вычислить в период пандемии? И вообще как быть с федеральным законодательством, которое предусматривает недопустимость отказа в предоставлении медицинской помощи? Ведь исходя из ст.4 ФЗ- 323, основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Право на получение медицинской помощи и добровольного выбора медицинской организации закреплены также статьями 11, п.1; ст. 19, ч.2 ФЗ-323 и российской Конституцией.

«Сверх плана» клиники принимают и лечат пациентов постоянно. Вспоследствии им это финансово компенсируют. Точнее, компенсировали. До последнего времени в вопросах оплаты дополнительного медицинского обслуживания пациентов суды чаще всего вставали на сторону медиков. Сейчас ситуация изменилась. На днях Арбитражный суд Москвы отказал клинической больнице № 85 ФМБА в иске о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным пациентам в размере 40,4 млн руб. и неустойки в размере около 1,6 млн рублей к АО «Медицинская акционерная страховая компания». По мнению суда, медицинская организация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи и адресовать в другие клиники, которые оказывают аналогичную помощь в рамках ОМС.

Но даже если бы все это не было закреплено законом, трудно представить, каким образом новые правила о сверхобъемах медпомощи будут реализованы в регионах. Взять, к примеру, отдаленную больницу в Ханты-Мансийский округе. Если пациент обратился туда сверх определенного объема медицинской помощи, куда его посылать врачам? Искать другую больницу, которая расположена а другом населенном пункте за 150 км? А если таких пациентов много? Разумеется, клиника может в этом случае предложить воспользоваться платными медицинскими услугами. Но откуда взять денег человеку из сельской местности, у которого доход не превышает прожиточный минимум?

«Допустим, в период эпидемии больница приняла больше больных и их вылечила. В этом случае страховая организация должна признать, что больница действительно оказала такую помощь, и она была нужна и оправдана. После этого страховая компания обращается в территориальный фонд страхования и просит дополнительное финансирование. — поясняет руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доктор медицинских наук Гузель Улумбекова.- Но там могут сказать: «Да, мы не возражаем и готовы оплатить». Обычно на это идут средства из так называемой «заначки» — нормированного страхового запаса. А если больных оказалось больше, чем денег в заначке? В этом проекте Приказа Минздрава почти прямо говорится – «если денег нет, то страховая медорганизация, и, соответственно, медучреждение их не получат».

«Пациенты, по сути, могут быть лишены плановой медицинской помощи. Например, больному с острым холециститом нужна экстренная операция. Он приходит в больницу, а ему говорят: «Приходите через месяц, сейчас мы не можем вас прооперировать, у нас объемы финансирования закончены. В результате пациент обратится не в ту клинику, которая ему нужна, в которой грамотные специалисты и о которой хорошие отзывы, и в силу этого много пациентов. Он вынужден будет обратиться в клинику, у которой, возможно, нет хорошего опыта в проведении нужной ему операции. Или лечиться на коммерческой основе. Таким образом новые правила будут поддерживать частные клиники и медорганизации, которые работают откровенно плохо. К тому же совершенно не понятно, как будут рассчитаны эти самые объемы медицинской помощи. И где гарантия, что клиника не обманет пациента, ссылаясь на исчерпанный объем помощи, чтобы заставить лечиться на коммерческой основе? Кто это проверит?», — заявил «НИ» доктор медицинских наук, президент Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Реформа ОМС – что в 2023 году изменилось после принятия изменений в Федеральный закон

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которая определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Счетная палата указала, что в проекте закона усматриваются риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости. Целесообразность решения о сокращении средств, предоставляемых ТФОМС на ведение дел страховым организациям, не подтверждена обосновывающими материалами. Помимо этого, Счетная палата отметила, что несмотря на то, что предполагается ведение федерального реестра экспертов качества медицинской помощи, источник затрат на его формирование и сопровождение не определен.

При прохождении законопроекта в Совете Федерации Комитет Совета Федерации по бюджету и финансовым рынкам также отметил риски снижения доходов страховых организаций, и, соответственно, ликвидации собственно компаний или рабочих мест, и в связи с необходимостью недопущения негативных последствий рекомендовал Правительству Российской Федерации осуществлять мониторинг ситуации с возможностью оперативной корректировки в случае необходимости.

Стоит отметить, что изменения в текст ФЗ «Об ОМС» подразумевают корректировку ряда подзаконных актов. Однако, до настоящего времени отсутствуют изменения в Постановление Правительства РФ от 21.04.2023 № 332 «Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования», которые бы позволили медицинской организации реализовать право на использование средств нормированного страхового запаса ФФОМС на обучение и ремонт. Согласно введенной части 3.1. статьи 26 ФЗ «Об ОМС» средства нормированного страхового запаса ФФОМС предоставляются получателям указанных средств, определенным в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС, на основании соглашений, типовые формы и порядок заключения которых утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1229н «Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования», зарегистрированный в Минюсте России 08.02.2011 № 19744 действует в редакции от 13.02.2023, соответственно, вряд ли в ближайшее время медицинские организации фактически смогут осуществить свои права в указанной части.

В соответствии с указанным документом направление пациента в федеральную медицинскую организацию будет осуществляться лечащим врачом той медицинской организации, которая в рамках территориальной программы проводила диагностику пациента и предоставляла первичную или специализированную медицинскую помощь.

«Я не соглашусь с тем, что у нас глобальное недофинансирование здравоохранения со стороны бюджета. В других странах больше частных средств идет в медицину, сами люди платят за страховку. Если бы в нашей стране была больше развита частная медицина, то и ресурсы были бы сопоставимы с другими экономиками», – пояснял ранее в интервью «Ведомостям» глава Минфина Антон Силуанов. «У нас должны работать страховые принципы в медицине. Сколько собрали взносов – столько потратили из ФОМС. Другое дело – отдельные задачи, проекты, например модернизация первичной медицинской помощи. В этом случае выделяются бюджетные ресурсы сверх объемов страховых взносов», – говорил он.

Глава Минздрава Михаил Мурашко признал: система обязательного медицинского страхования должна трансформироваться. Фото РИА Новости

Хотя о том, что все равно требуется реформа, высказались уже многие и в парламенте, и в правительстве. «Наша система здравоохранения выдержала экзамен ковидом. Но мы все должны извлечь объективные уроки, и в целом – по организации системы здравоохранения, и в частности – по медицинскому страхованию. Никто не отрицает медицинского страхования как такового. Но оно должно быть более эффективным», – заявила ранее спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. Признавал это и министр здравоохранения. «То, что система ОМС должна трансформироваться, – однозначно. Информационные технологии должны прийти туда более глубоко, мы должны видеть сквозной систему расчетов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит. Вопрос не идет об оптимизации, вопрос о том, чтобы понимать, где за что заплатил и какой результат», – пояснял Мурашко.

Поводом для мозгового штурма стала пандемия, высветившая слабые места хронически недофинансированного отечественного здравоохранения. Многие проблемы приходилось решать чуть ли не в ручном режиме, на ходу заливая деньгами те дыры, которые образовывались в системе годами.

И государство, по его словам, пытается компенсировать незавершенность страховой модели практиками административного управления. «Это приводит часто к неформальному распределению финансовых средств и ослаблению контроля, функционалы субъектов системы постоянно меняются от региона к региону», – пояснил он.

Реформа; здравоохранения 2014-2023/2023 годов

Если декларируемые цели и действия для их достижения противоречат друг-другу, то происходящее сложно назвать реформой. Описанная ситуация в полной мере относится к ситуации с “реформой” здравоохранения в России, проходящей последние несколько лет (текущий этап начался в 2014 году, в 2023 году все продолжается). Иногда для описания происходящего любят использовать слово “оптимизация”, что тоже содержит заметный элемент лукавства – в классическом представление оптимизация предполагает модификацию системы для улучшения ее эффективности. В данном случае, речь идет только об уменьшение затрат на поддержание системы оказания бесплатной медицинской помощи населению, предельный случай “оптимизации” по критерию минимизации затрат – полный отказ от бесплатной медицинской помощи для большинства населения. По факту происходящее напоминает именно этот случай, власти “снижают финансовую нагрузку на бюджет”, у них не больные люди, а “нагрузка на бюджет”, сами, если могут, лечатся заграницей. Причем я не против лечения заграницей, удивляет лукавое поведение власти. И кстати, если болезнь не поддается лечению в России, то в теории декларируется возможность лечения заграницей для простых граждан за счет государства (точнее несколько лет назад точно декларировалась, текущее положение дел не отслеживал).

В московской консультативно-диагностической поликлинике № 121 сокращения начались еще с 2023 г. Из 18 работавших ранее врачей осталось всего шесть, рассказывает врач-гинеколог Мария Губарева. Нагрузка сильно выросла. «Раньше я вела 60–70 беременных пациенток сразу, а сейчас у меня 126 пациенток», – говорит Губарева. У каждого доктора увеличился участок, который он обслуживает: количество пациентов на участках доходит до 5000–6000 человек на одного врача, добавляет Екатерина Чацкая, акушер-гинеколог и сопредседатель профсоюза медработников «Действие».

Против медиков сыграла и введенная в 2014 г. новая процедура оценки условий труда работников. Если раньше доплаты и льготы за вредность начислялись исходя из должности работника, то теперь оценивается на предмет вредности каждое конкретное рабочее место, рассказывает Саурин. Если раньше медикам присваивали 3-й класс вредности (вредные условия труда), то теперь даже сотрудникам рентгенкабинетов присваивается 2-й класс вредности (допустимые условия труда). А понижение статуса влечет за собой отмену надбавок и льгот. «Я, например, потеряла 12 дней отпуска за год», – признается Чацкая.

На практике выплаты зависят от руководства поликлиник и больниц, говорят врачи. Например, Губарева в марте 2023 г. получила 23 715 руб. оклада, еще 5000 руб. за модернизацию (что это за надбавка, Губарева точно не знает, говорит, что раньше она называлась доплатой от московского правительства). За выслугу лет Губаревой начислили 7114 руб., а за выдачу родовых сертификатов она получила почти 12 000 руб. С доплатой за ученую степень (чуть более 1000 руб.) и премией (менее 2000 руб.) она получила на руки 50 835 руб.

Главврачи нередко сами себе начисляют премии. Недавно Петропавловск-Камчатский суд вынес обвинительный приговор по делу бывшего главврача городской поликлиники № 2, которая незаконно премировала сама себя на 610 000 руб., сэкономив на зарплатах работников. А в Калининграде было возбуждено уголовное дело о получении руководством горбольницы № 1 незаконных премий на 9 млн руб.

Реформа в медицине в 2023 году

Всего необходимо по каждой специальности накопить за 5 лет – 250 таких баллов – не менее 50 за каждый год. Для примера: участие в международной научно-практической конференции в Москве – может дать 14 таких баллов, а час вэбинара – 1 балл. Да, в медицине появляются вэбинары, формат «обучения у постели больного» уходит в прошлое. Но это отдельная тема для дискуссии и тут мы о ней не будем.

Именно по этой причине руководители медучреждений некоторых регионов и настаивают на немедленном вступлении своих работников в систему НМО, ведь в случае утверждения Приказа те должны будут предоставить в 2023 году отчет о прошедших 5 годах, а значит, учиться по новой, не существующей пока де-юре, но работающей де-факто системе надо уже вчера.

Почему эта тема так важна для всей страны? На сегодняшний день происходит странное – не опубликованный и не вступивший в силу документ уже исполняется в ряде регионов, что вызывает возмущение врачей и фармацевтов. В случае его вступления в силу с 2023 года огромная доля специалистов не сможет пройти аккредитацию, даже если будет работать на это уже сейчас. Более того, подобная система вызывает неприятие у более возрастных и опытных врачей, которые просто не знают и не могут разобраться в интернет-технологиях. Но при этом остаются профессионалами высочайшей квалификации и обладателями колоссального опыта.

Суть проблемы: в стране запущен эксперимент с добровольным (по идее) участием медицинских специалистов по обкатке новой методики образования и аккредитации. Согласно концепции, люди могут регистрироваться на специальном портале, указывать все свои специальности и формировать по ним пятилетние образовательные циклы, с обязательным ежегодным прохождением определенного минимума мероприятий. Этот минимум определяется баллами.

Как будут решаться проблемы отдаленных регионов? Не везде есть хороший интернет, чтобы слушать вэбинары. Кроме того, дистанционное участие позволит набрать максимум 36 из 50 положенных баллов, а это значит, что или ВУЗ приедет на Камчатку и в Норильск, либо люди оттуда должны будут ежегодно и за свой счет ездить в ВУЗ.

Эксперты отмечают, что предложенные изменения в системе не сильно отразятся на работе медицинских учреждений, потому что часть функций ОМС сейчас не реализована. Высокотехнологичная помощь федеральных медицинских центров, которая не включена в базовую программу ОМС, идёт напрямую из ФФОМС. Фактически законопроект закрепит уже сложившуюся практику.

Коронавирус изрядно «потрепал» бюджет медицинского фонда, поэтому пора приступать к экономии. Минздрав предложил проект закона, реформирующий систему ОМС. По оценке страховщиков, это сведёт на нет достижения многих лет по переходу на страховую медицину и приведёт к коррупции. Лечение разделится на «элитное» и «для всех». Минздрав и некоторые эксперты не видят в новом законопроекте беды, считая, что он всего лишь закрепляет сложившуюся практику.

08 Мар 2022 uristpolik 73